Stomatologická ordinace Mojezubarka s.r.o.


Formulář pro registrované pacienty

Po vyplnění a odeslání formuláře Vás budeme formou emailu kontaktovat o nejbližším volném termínu, který vyhovuje Vašim požadavkům.

Jméno (*):
Příjmení (*):
E-mail (*):
Rok narození (*):

Akutní, bolestivý případ
Preventivní prohlídka, vypadlá výplň, konzultace apod.

Preferovaný čas

Můžete označit libovolný počet hodin. Pokud nevyplníte žádný čas, bude Vám vybrán jakýkoli.

PO: 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00  
ÚT: 8:45 9:30 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00      
ST: 8:45 9:30 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00      
ČT: 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00  
PÁ:          

Poznámka: